Badania przy medycznym stosowaniu gonadotropiny kosmówkowej (hCG)

Gonadotropinę kosmówkową (hCG) przepisuje się w bardzo różnych sytuacjach — od leczenia niepłodności u kobiet po uruchomienie spermatogenezy u mężczyzn i próby diagnostyczne u dzieci. Odpowiednio i zestaw badań zależy od celu terapii. Redakcja usystematyzowała, jakie badania wykonuje się przed rozpoczęciem leczenia, w jego trakcie i po nim oraz jakie pułapki interpretacji warto znać.

Po co potrzebne są badania

hCG to silny stymulator hormonalny. Nie „uzupełnia” organizmu, lecz zmusza jądra czy jajniki do intensywniejszej pracy. Odpowiedź na taką stymulację jest bardzo indywidualna: u jednych osób poziom testosteronu czy estradiolu zmienia się umiarkowanie, u innych — nadmiernie. Kontrola laboratoryjna pozwala lekarzowi widzieć tę odpowiedź i korygować leczenie.

Druga przyczyna to bezpieczeństwo. Większość działań niepożądanych hCG, takich jak zespół hiperstymulacji jajników czy podwyższenie estradiolu u mężczyzn, rozwija się stopniowo i najpierw objawia się zmianami w badaniach czy w USG, a dopiero potem objawami. Wczesne wykrycie pozwala interweniować przed powikłaniami.

Trzecia to ocena skuteczności. Jeśli celem leczenia jest spermatogeneza lub owulacja, o sukcesie można sądzić wyłącznie na podstawie danych obiektywnych: spermogramu, ultrasonografii, poziomu progesteronu po owulacji czy testu ciążowego.

Wreszcie samo hCG wpływa na wyniki niektórych badań. Lekarz i laboratorium powinni wiedzieć o jego podaniu, aby prawidłowo interpretować wyniki testów ciążowych, markerów nowotworowych i gonadotropin.

Badania u mężczyzn

U mężczyzn hCG stosuje się przede wszystkim przy hipogonadyzmie hipogonadotropowym — stanie, gdy przysadka wytwarza za mało LH i FSH. Wytyczne kliniczne Endocrine Society (Bhasin et al., 2018) podkreślają, że dla mężczyzn, którzy chcą zachować płodność, terapia gonadotropinami jest lepszym wyborem niż testosteron.

Testosteron na tle hCG mierzy się zazwyczaj z uwzględnieniem czasu od iniekcji, ponieważ poziom hormonu się waha. Celem jest średni zakres fizjologiczny. Nadmiernie wysokie wartości nie przyspieszają spermatogenezy, ale zwiększają ryzyko działań niepożądanych.

Estradiol kontroluje się, ponieważ hCG stymuluje też aromatazę w jądrach. Podwyższenie estradiolu może objawiać się tkliwością gruczołów piersiowych i ginekomastią. Decyzję o korekcie podejmuje lekarz — samodzielne dodawanie inhibitorów aromatazy nie jest zalecane.

Spermogram to główny wskaźnik sukcesu przy niepłodności. Według danych Liu i współautorów (2009) czas do pojawienia się plemników w ejakulacie mierzy się w miesiącach, dlatego pierwsze powtórne spermogramy zazwyczaj zleca się nie wcześniej niż po kilku miesiącach od początku terapii.

Badania u kobiet

U kobiet hCG jest częścią protokołów leczenia niepłodności, i monitorowanie jest tu znacznie intensywniejsze. Podstawowym narzędziem jest ultrasonografia przezpochwowa, która pokazuje liczbę i wielkość pęcherzyków. Właśnie na jej podstawie określa się moment podania hCG jako wyzwalacza owulacji.

• Przed stymulacją:FSH, LH i estradiol na początku cyklu, AMH, liczenie pęcherzyków antralnych, TSH, prolaktyna, przesiew infekcyjny.
• Podczas stymulacji:seryjne USG, estradiol, niekiedy progesteron i LH.
• Po wyzwalaczu:ocena objawów OHSS; przy podejrzeniu — hematokryt, elektrolity, kreatynina, próby wątrobowe, USG jamy brzusznej.
• Diagnostyka ciąży:beta-hCG we krwi w terminie wyznaczonym przez lekarza.

Zalecenia ASRM dotyczące zespołu hiperstymulacji jajników wyróżniają laboratoryjne oznaki ciężkości: hemokoncentrację (podwyższony hematokryt), leukocytozę, hiponatremię, hiperkaliemię, podwyższenie kreatyniny. Takie zmiany są powodem do hospitalizacji.

Wytyczne ESHRE (2020) podkreślają znaczenie oceny rezerwy jajnikowej (AMH, liczba pęcherzyków antralnych) przed rozpoczęciem stymulacji: właśnie te wskaźniki pomagają przewidzieć nadmierną odpowiedź i wybrać bezpieczniejszy protokół.

Pułapki interpretacji: fałszywe wyniki

Najczęstszym błędem jest wczesny test ciążowy. Podane jako wyzwalacz hCG wydala się stopniowo, a jego resztki dają wynik pozytywny bez ciąży. W ulotce choriogonadotropiny alfa zaznaczono, że jest to możliwe przez około dziesięć dni po iniekcji. Dlatego test wykonuje się w terminie wyznaczonym przez klinikę, a dla dokładności często porównuje się dwie wartości beta-hCG w odstępie.

Druga pułapka to markery nowotworowe. U mężczyzn hCG jest markerem guzów germinalnych jądra. Jeśli pacjent otrzymuje hCG, wynik tego badania traci znaczenie diagnostyczne. I odwrotnie, u osoby, która twierdzi, że nie podawała hormonu, wykryte hCG wymaga badania onkologicznego.

Trzecia to ocena własnej osi hormonalnej. Na tle hCG własne LH i FSH są zahamowane, dlatego ich niskie wartości nie świadczą o chorobie przysadki. Do oceny regeneracji po terapii badania wykonuje się po odstawieniu, gdy lek już się wydalił.

Wreszcie warto uwzględnić także cechy metod laboratoryjnych. Różne testy immunologiczne różnie rozpoznają formy i fragmenty hCG (Stenman et al., 2006), dlatego przy obserwacji dynamicznej lepiej wykonywać badania w jednym laboratorium.

Diagnostyczne zastosowanie hCG

hCG stosuje się nie tylko do leczenia, ale i jako narzędzie diagnostyczne. Próba ze stymulacją hCG pozwala ocenić, czy komórki Leydiga są w stanie odpowiedzieć na sygnał gonadotropowy. Stosuje się ją w endokrynologii dziecięcej — w tym przy wnętrostwie i zaburzeniach rozwoju płciowego — aby określić obecność i funkcjonalność tkanki jądrowej.

Podczas takiej próby mierzy się testosteron, a niekiedy i jego prekursory oraz dihydrotestosteron przed i po podaniu hCG. Stosunek między nimi może wskazywać na defekty enzymów syntezy androgenów. Schemat próby i normatywy określa endokrynolog dziecięcy.

U dorosłych mężczyzn podobna próba niekiedy pomaga odróżnić pierwotną niewydolność jąder od wtórnej, choć we współczesnej praktyce częściej polega się na poziomach LH i FSH oraz obrazowaniu przysadki.

Próby diagnostyczne są procedurą medyczną: przeprowadza się je w klinice, pod nadzorem lekarza, z interpretacją wyników w kontekście innych danych.

Wnioski redakcji

Zestaw badań przy stosowaniu hCG zależy od celu: u mężczyzn to przede wszystkim testosteron, estradiol, hematokryt i spermogram; u kobiet — ultrasonograficzne monitorowanie pęcherzyków, estradiol i, w razie potrzeby, wskaźniki odzwierciedlające ryzyko OHSS.

hCG znacznie wpływa na interpretację testów ciążowych, markerów nowotworowych i własnych gonadotropin, dlatego laboratorium i lekarz powinni wiedzieć o jego podaniu.

Samodzielna „kontrola” za pomocą kilku badań nie zastępuje obserwacji lekarskiej: ważne są zarówno czas pobrania krwi, jak i metoda oraz obraz kliniczny.

Polecamy również przeczytać nasze materiały o interakcjach hCG z innymi lekami, jego wpływie na wątrobę i nerki oraz o badaniach przy stosowaniu menotropiny.

Bibliografia

1. Bhasin S, Brito JP, Cunningham GR, et al. Testosterone therapy in men with hypogonadism: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2018;103(5):1715–1744.
2. Liu PY, Baker HW, Jayadev V, et al. Induction of spermatogenesis and fertility during gonadotropin treatment of gonadotropin-deficient infertile men: predictors of fertility outcome. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94(3):801–808.
3. Bosch E, Broer S, Griesinger G, et al. ESHRE guideline: ovarian stimulation for IVF/ICSI. Hum Reprod Open. 2020;2020(2):hoaa009.
4. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Prevention and treatment of moderate and severe ovarian hyperstimulation syndrome: a guideline. Fertil Steril. 2016;106(7):1634–1647.
5. European Medicines Agency. Ovitrelle (choriogonadotropin alfa): Summary of Product Characteristics. EMA.
6. Stenman UH, Tiitinen A, Alfthan H, Valmu L. The classification, functions and clinical use of different isoforms of HCG. Hum Reprod Update. 2006;12(6):769–784.
7. Cole LA. Biological functions of hCG and hCG-related molecules. Reprod Biol Endocrinol. 2010;8:102.